◆予算・・・税込[　20000　]円
◆タイプ・・・［ A4単体 ］
　 ●デジカメ印刷形態
　 　 ［ しない ］
　 ●スキャンするもの（A4複合を選んだ人のみ）
　 　 ［ ］（複数回答可）
◆重視するポイント・・・［ インクコスト／（地図印刷時）の画質／速度 ］（複数選択の場合優先順に並べる）
◆印刷するもの・・・［ 白黒文書｜カラー文書 ］（複数回答可）
◆使用頻度・・・　[　20　　　]枚／月　　利用間隔　[最大　　30　日]
◆譲れないポイント（3つまで優先順に並べる。但し両立しにくい機能もある。ない項目は足す）
　ランニングコストが安い／インクが詰まりにくい
◆買換えの人は今使っているプリンタの品番等（　　　　　　　　　）
◆購入目的（プリンタで何をしたいか。印刷するものでイラスト・その他を選んだ人は目的を詳細記入）
　書類や地図を印刷したい。
◆希望・要望欄（自由記入。欲しい機能や現在の機種への不満、検討中の機種等具体的に。
　ランニングコストが安いこと。