アンケートの雛型を避難所より転載します。
オフの意見を盛り込んだものです。

【質問事項】
１．失礼ですが、あなたの性別と年齢をお教えください
２．あなたは普段、どこから情報を得ていますか？出来ればなんとう番組かも教えてください。
　①新聞
　②テレビ（民放）
　③テレビ（ＮＨＫ）
　④インターネット・携帯
３．あなたの支持する政党を教えてください。
　①自民党
　②民主党
　③共産党
　④社民党
　⑤その他
　⑥無党派
４．麻生太郎（自民）と小沢一郎（民主）、首相に相応しいのはどちらだと思いますか？
　①麻生太郎
　②小沢一郎
５．中川大臣の辞任は妥当だったと思いますか？
　①妥当
　②妥当ではない
６．麻生総理の漢字の読み間違いが取り沙汰されていますが、漢字の読み間違いは問題だと感じますか？
　①問題だ
　②問題ではない